本人分析1985年8月至2017年10月诊治的3个来自不同家庭的VHL病患者的临床资料,并进行系统的家系调查和种系水平的VHL基因检测。3个家族遗传性肾癌家系成员共21例,男14例,女7例,平均年龄48.6岁(5~70岁)。有家族遗传性肾癌表现者8例,男5例,女3例;平均发病年龄31.5岁(9~67岁)。家系1(VHL-p.R161Q;c.482G>A)临床呈VHL-ⅡC型,3例患者分别表现为单纯性单侧(1例)或双侧(同时或先后各1例)肾上腺嗜铬细胞瘤(PHEO),分别接受单侧肾上腺肿瘤切除术或双侧肾上腺肿瘤切除(同时或先后各1例)。首次发病年龄分别为18岁、28岁和9岁。其中9岁患者首次PHEO术后8年再发对侧PHEO。家系2(VHL-p.N78S;c.233A>G)临床呈VHL-ⅡB型,2例患者分别表现为右侧PHEO、双肾多发性透明细胞癌(RCC)、胰腺多发囊肿、双侧附睾囊腺瘤或双肾多发性RCC、胰腺多发囊肿伴双侧附睾结节。首次发病年龄为25岁和27岁,分别接受了腹腔镜下右侧PHEO切除+右肾肿瘤切除+双侧附睾囊腺瘤切除或根治性右肾切除术。家系3(VHL-p.R167Q;c.500G>A)临床呈VHL-ⅡB型,3例患者表现为多发或单个中枢神经系统血管母细胞瘤(CNS-HB),或右侧PHEO、双侧多发性RCC、双肾胰腺多发囊肿和胰腺神经内分泌肿瘤。首次发病年龄为35岁、43岁和67岁。分别接受单一的头颅γ刀放射治疗、小脑血管母细胞瘤切除术或腹腔镜下右侧PHEO切除术+右肾肿瘤切除术。此外,通过基因检测发现2例(F2-Ⅲ1和F3-Ⅳ1)为无症状VHL基因携带者。8例患者平均随访9.8年(2~32年),病情稳定,术后未见局部复发和远处转移。本组研究中,家系1和家系2的患者均不伴发CNS-HB;家系2和家系3的3例RCC均为低级别的FuhrmanⅡ级。家族遗传性肾癌临床表现呈现多样,并非所有患者均出现RCC及CNS-HB,VHL-ⅡC型仅出现PHEO,需结合临床筛查和开展VHL基因检测,有利于和其他泌尿系统遗传性疾病相鉴别。
大约30%的前列腺癌患者为转移性前列腺癌,有些是从手术后生化复发逐步进展而来,有些是初诊即为转移性前列腺癌(mHSPC)。临床上治疗这些患者需要考虑依次以下几点:寡转移还是多发转移。 大于4个以上的骨骼转移(至少有一处脊柱或骨盆外转移)或者内脏转移为多发转移,CHAARTED研究指出寡转移患者不能受益于多西他赛的化疗,而化疗可以延长多发转移患者的总生存。然而,寡转移患者是可以受益于阿比特龙治疗。患者年龄和体力。如果体力较差,全身情况较差,血小板较低就不太适合化疗。高危患者。Latitude研究定义高危患者为3点符合2点以上即为高危患者(Gleason》8分;3个以上骨转移;可测量的内脏转移)。高危患者使用阿比特龙,其生存时间明显延长,影像学无进展时间明显延长。患者的意愿。多数患者对化疗存在一定的恐惧心理。经济负担。化疗相对费用低一些。
本中心的16例转移性尿路上皮癌患者签署知情同意术后,随机分配至PD-1/PD-L1组和对照组(吉西他滨+顺铂化疗组或吉西他滨+卡铂化疗化疗组,假如GFR<40ml/min)。均具有一个以上部位的转移病灶且无法手术切除,治疗前和治疗后通过靶病灶Recist评分观察药物治疗后疾病无进展生存,同时观察药物治疗安全性。本中心分析男性11例,女性5例,平均年龄67岁(55-71岁),经过病理确诊均为转移性尿路上皮癌(膀胱癌根治术后转移10例,肾盂癌术后转移4例,输尿管癌术后转移2例)。接受免疫治疗11例,接受化疗5例。免疫治疗组的副作用表现为皮疹(2/11)、肾功能损害(2/11)、房室传导阻滞(1/11)、间质性肺炎(1/11)、免疫相关肝炎(1/11)和免疫相关结肠炎(1/11)和免疫相关甲状腺炎(1/11),进过处理后均好转;化疗组的不良反应为肾功能损伤(3/5)和白细胞下降(2/5)。随访3年免疫治疗组PR 3例,死亡3例,中位PFS 16.6月。化疗组PR 1例,中位PFS 12月。PD-L1/PD-1抑制剂可用于治疗转移性尿路上皮癌,其副作用发生率和化疗组相当。单中心的研究数据提示和化疗组相比较,免疫治疗组延长转移性尿路上皮癌患者的无进展生存。值得指出的是,本中心目前使用的PD-1抑制剂药物均由国外制药公司提供(临床试验),若患者自行购买,每月约16000元,故而给患者节省了可观的医疗支出,造福了大量的晚期尿路上皮癌患者。
本人收治4例Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾细胞癌,分析该类型肾细胞癌的影像学特点。同时本人随机抽取同期诊治的30例肾透明细胞癌患者,对照两类肾癌的CT特点;回顾性分析4例Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾细胞癌的临床特点。结果4位患者均为女性,年龄40±5岁(16-66岁),CT平扫期多数患者出现肿瘤内钙化(3/4;75%),肿瘤平均直径约55mm(18-78mm),平扫期肿瘤最大直径处CT值45±11(37-58),动脉期肿瘤最大直径处CT值103±17(88-145);同期30例肾透明细胞癌患者CT平扫期均未出现钙化,肿瘤最大直径处CT值49±16(31-59),动脉期肿瘤最大直径处CT值205±39(153-268)。基因融合性肾细胞癌平扫期出现钙化的比例明显高于肾透明细胞癌(P<0.05);而动脉期肿瘤强化程度明显低于肾透明细胞癌(P<0.05)。3例基因融合性肾细胞癌患者术前分期分别为T1bN0M1,T2aN0M0和T3aN0M0,均接受肾脏根治性切除;1例患者术前分期为T1aN0M0,接受肾部分切除术。4例基因融合性肾细胞癌患者免疫组织化学染色提示TFE3阳性(++),Ki67阳性(5%左右);而肾透明细胞癌患者免疫组化染色均未提示TFE3表达阳性。3例基因融合性肾细胞癌患者术后接受索拉非尼或舒尼替尼治疗,术后PFS约7.8 月,转移部位为肝脏、肺和骨胳;术后平均生存时间2.6 年(1-4年),其余1例(T1a)患者至今存活。Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾细胞癌患者常见于中青年女性,该类型肿瘤CT平扫时往往出现钙化,动脉期肿瘤轻中度强化,免疫组化染色提示TFE3阳性。基因融合性肾细胞癌诊断时疾病常处于中晚期,即使手术结合靶向药物治疗也无法使患者长期生存。所以,早期发现、早期诊断及治疗是长期存活的基础。
前列腺癌的危险因素:1.年龄:前列腺癌患者以老年患者为主,随着年龄的增大,前列腺癌的发病率明显增高。70%前列腺癌患者的年龄大于65岁,大于50 岁的患者中,发病率和死亡率就呈指数增长。2.家族史:当家族中有直系一级亲属患前列腺癌时,该家族中男性发病率明显增高。一级亲属指父亲和兄弟。如果亲属中有1个一级直系亲属患前列腺癌,那么他本人患前列腺癌的概率就会比普通人群高1倍,如果2个或以上一级亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍。3.种族:前列腺癌在非洲裔美国人(即美国黑种人)中的发病率最高,其次是欧美白种人,亚洲地区黄种人发病率较低,非洲黑种人的发病率最低。虽然前列腺癌在黄种人中的发病率明显低于欧美国家,但是,近年来亚洲国家(包括中国、日本、韩国、新加坡等)前列腺癌的发病率都呈现逐年升高的趋势。4.生活习惯:长期在美国居住的亚裔美国人,其前列腺癌的发病率显著高于亚洲人,如中国和日本移居美国的移民中,其发病均显著增高,与其饮食等生活习惯的改变有关。5.饮食:高脂饮食的人群将增加患PCa相对危险性(RR)1.6-1.9。高脂饮食在前列腺癌病因学上可起多因素作用。研究结果发现,前列腺癌死亡率与总脂肪摄入量有关。另外,吸烟、饮酒(少量红酒除外)等也是患前列腺癌的主要危险因素。前列腺癌的预防措施:1.饮食和生活习惯:低脂高纤维素饮食呵增加雄激素的大便排泄,降低血清雄激素水平,从而降低前列腺癌发病,如青绿蔬菜、水果。大豆及豆浆可降低前列腺癌的发病危险性;大豆中一些天然的抗癌原(如蛋白抑制剂、植酸、植物固醇、皂角苷、木聚索和异黄酮),例如,经肠道菌结构性修饰后,大豆异黄酮转换成具有微弱雌激素和抗雌激素的特性,能预防前列腺癌发生;红酒中的白藜芦醇被认为有抗癌作用,若每周饮4-7杯红酒能显著降低前列腺癌发病相对危险性;通过限制高热量饮食和增加体育锻炼来控制肥胖,有助于降低前列腺癌发病危险性。2.维生素和矿物质:有研究显示硒和维生索E、D都能降低前列腺癌的发病危险性。3.番茄红素:研究显示摄入经加工的番茄制品和番茄红素对降低前列腺癌发病危险性有益,并且较新鲜的番茄更为有效。这是由于在加工过程中,新鲜番茄中大量的反式番茄红素转换成顺式番茄红素,后者更有利于吸收。4.绿茶:绿茶对前列腺癌的抑制作用主要是其中的多酚和儿茶素,多酚可明显抑制肿瘤发生,其抑制与减少胰岛素样生长因子(IGF)-1水平、抑制丝氨酸蛋白激酶(Akt)和胞外信号调节激酶(Erk)的磷酸化有关。本文系武睿毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早期前列腺癌首选哪种方案?——手术是治愈早期前列腺癌最重要的方法前列腺癌根治术作为最早用于治愈前列腺癌的手术已有超过100年的历史,虽然近年来新的治疗手段不断涌现,根治性前列腺切除术仍是治疗早期前列腺癌的金标准。根治手术的优点在于可以完整切除肿瘤,达到治愈效果,此外,手术标本的病理学检查提供了肿瘤分期、分化程度的更全面的信息,为后续治疗方案的选择提供了重要依据。一项针对695名早期前列腺癌患者长达23.2年的随访发现,根治手术组死亡率为57.6%,而观察等待组死亡率为71.0%,根治手术可以大幅降低早期前列腺癌患者死亡率。手术是不是早期前列腺癌的唯一治疗方法?——放疗同样可以根治“前列腺癌”对于一些早期前列腺癌患者,因为年龄较大、一般情况差等原因不能耐受根治手术,他们还有没有得到“根治”的机会呢?答案是肯定的,那就是----放射治疗。放疗是有效治愈早期前列腺癌的手段之一,多项临床研究表明,足够剂量的放疗在10年左右的随访期内可达到与根治手术相似的疗效。放疗有很多种方式,传统外照射放疗对于照射区域选择性差,易造成直肠损伤。近年来三维适形、射波刀等新的放疗技术不断出现,射波刀可使射线准确照射在目标区域,从而降低了对周围组织的照射剂量,并且在显著降低不良反应的前提下使肿瘤区域得到比常规外照射放疗高得多的辐射剂量,更好的起到对肿瘤杀伤作用。 射波刀放疗治疗低危、中危、高危前列腺癌的5年无生化复发率分别为97.0%、90.7%和74.1%。质子刀和射波刀相似,也是放疗的一种方法。美国最早在2006年开始应用质子刀治疗前列腺癌,据报道已治疗前列腺癌患者2100余例,但其远期治疗效果尚待更长时间的观察才能确定。如何选择前列腺癌的手术治疗方案——医生与新技术的结合才能起到1+1>2在传统开放前列腺癌根治术的基础上,新技术的发展推动了腹腔镜、机器人前列腺癌根治术迅速发展。微创技术的发展带来了更小的创伤和更精确的操作,患者在手术方式的选择上,是否应该选择越贵、越高精尖的手术方式呢?答案是否定的。决定战斗结果的不是武器,而是使用武器的人,手术毕竟是人做的,对新技术的熟练掌握才能转化为手术效果。此外,在手术方式的选择上还需要考虑病变本身的因素,各种术式都有自身的优势,要全面衡量评估,医患沟通加以选择。
免疫治疗是今年asco的重头戏这几年,肿瘤治疗领域最大的进展,无疑是免疫治疗,尤其是PD-1/PD-L1抗体。上市近三年,PD-1抗体已经被FDA批准用于晚期黑色素瘤、肺癌、肾癌等多种肿瘤,被称为抗癌神药,为无数晚期肿瘤患者带来希望。 传统的靶向药或者化疗药都是针对肿瘤细胞,抗癌的原理简单粗暴,直接给肿瘤细胞“喝毒药”,毒死它们;PD-1抗体药物不同,PD-1抗体并不直接作用于肿瘤细胞,而是调动患者的免疫系统,通过免疫细胞间接的去杀死肿瘤细胞,跟化疗和靶向药比,PD-1还是很含蓄的,温文尔雅! 咱们中医治疗很重要的观点是扶正祛邪,使用PD-1或者PD-L1抗体其实就契合了中医的观点,将受到抑制的T细胞调动起来,攻击肿瘤细胞。 所以,PD-1抗体药物开创了一个全新的肿瘤治疗模式——通过调动免疫系统间接的杀死肿瘤,这是伟大的进步,从这一点上说PD-1药物确实是跨时代的药物。 不过,一个非常现实的问题是:单独使用PD-1抗体药物针对大部分实体瘤的有效率只有20%!一个划时代的药物的有效率只有20%?这不扯淡吗?不答应! 于是,全世界的科学家、临床医生和药厂都绞尽脑汁的来提高PD-1抗体的有效率,比如联合治疗。抗击小癌就像打架,一个人打不过那就多找几个帮手呗,于是,各种和PD-1抗体药物联合的探索就开始了,联合放疗、化疗和靶向药。 必须一提的是:今年的5月11号,美国FDA批准了PD-1抗体Keytruda联合化疗一线用于非鳞非小细胞肺癌患者的治疗,有效率55%(化疗有效率只有29%),联合治疗可以降低47%的疾病进展风险,可以看到PD-1联合化疗成肺癌首选治疗,成为今年asco的亮点。 很明显,对于肺癌来说:PD-1联合化疗的效果要比单独化疗好,FDA认可了!那么,问题来了,对于其它肿瘤来说,是不是PD-1联合化疗效果也会更好呢? 这几天,全球最盛大的肿瘤学年会——ASCO会议正在召开。会议公布了转移性晚期肌层浸润性膀胱癌,化疗失败后使用PD-L1抑制剂,能延长患者的生存时间,其客观反应率达到40%;还有,对于转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC),医生们尝试联合多西他赛化疗加PD-L1抑制剂剂,延长了患者无进展生存时间。 哪里能买到PD-L1抑制剂美国FDA已经批准PD-L1抑制剂应用于临床,但是国内尚在审批过程中。若晚期肿瘤患者需要使用该药物,需在香港市场购买。但是PD-L1抑制剂在国内开展了三期临床研究,适应症包括转移性膀胱癌,非小细胞肺癌等,带给患者免费使用该药物的曙光。作者所在的浙江大学附属二院泌尿外科就是PD-L1抑制剂治疗转移性膀胱癌的临床研究中心之一,目前正在招募患者,希望能造福病友,详细情况请咨询作者。